您现在的位置：医保范围外医疗费保险公司该不该赔
2008-05-16 23:38:59 复制本文地址传给QQ/MSN线上好友
客车撞伤行人赔偿113167.88元，保险公司在理赔时竟对医保范围外的医疗费拒绝赔偿。近日，江苏省常州市天宁区人民法院依法判决驳回保险公司的无理要求，判决保险公司限期向原告支付保险赔偿款93167.88元。 据了解，这是常州乃至全国最普遍最典型的保险合同纠纷案。
去年4月，常州市武进漕桥交通客货运输服务部（以下简称漕桥服务部）的驾驶员孙某驾驶保险车辆与行人王某相撞，导致王某受伤。事后王某向常州市武进区人民法院起诉，经法院判决，由漕桥服务部赔偿王某各项损失113167.88元（含精神抚慰金2万元）。漕桥服务部在判决后支付了上述赔款。在支付了赔款后，漕桥服务部向保险公司索赔93167.88元（不含精神抚慰金2万元）却遭到拒绝。为了维护自己的合法权益，漕桥服务部委托常州保险索赔资深人士董毓新先生通过司法途径维权。常州市天宁区人民法院于2008年3月4日受理该案。被告保险公司在法庭上辩称，对于第三者的损失本公司有权进行重新的核定，其中要扣除医保范围外的医疗费，希望法院根据票据重新核算后依法判决。
法院认为，保险合同真实有效，漕桥服务部在发生了保险事故后依约向保险公司申请索赔并无不当，法院的生效法律文书已经确定了第三者损失的金额，法院对此予以确认。法院同时还认为，在医疗费方面，保险公司主张要扣除医保范围外的金额，因该约定限制了被保险人的权利，属于免责条款的范畴，根据保险法的相关规定，该免责条款必须对被保险人进行明确说明方能生效，现保险公司无法提供已经就此条款向漕桥服务部明确说明的证据，故此约定对漕桥服务部不产生效力，保险公司这一主张法院不予支持。
针对此案，董毓新认为，从表面看保险公司的拒赔理由似乎是成立的， 因为现行强制保险条款及商业保险条款都规定了保险人按国家基本医疗保险标准进行核赔，然而深入分析保险公司的拒赔理由实际是不成立的。
首先，医疗部门如何救治伤者，作为事故双方都没有能力进行干预，尤其是广大车主（被保险人），本着救人第一的想法，医院来催款赶紧付款就是了，根本不可能对医生指手划脚。但是等到事故依法解决之后，要保险公司赔偿了，保险公司却要重新审核了，这显然是不合理的。因为医疗费依法是必须赔偿的，而保险公司却只能赔偿医保内的，那么医保外的就只好自认倒霉了，这与保险的基本原则——损失补偿原则是相违背的。保险公司会说侵权纠纷与合同纠纷是两回事，这是混淆视听，因为保险条款规定被保险人依法承担的赔偿责任保险人予以赔偿，所以在这里侵权纠纷与合同纠纷基本上是一回事，因此很多法院把这一类的侵权纠纷与合同纠纷一并审理。其次，保险条款是保险公司单方面制定的格式合同，依照合同法的相关规定，这种无理免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。
再次，依照保险法的相关规定，保险免责条款至少应当作明确解释，事实上保险公司基本没有做这项工作。董毓新告诉记者，保险公司是利用自己的强势地位谋取不当利益，此事应当引起社会各界的重视。
童家松 马奔
去年4月，常州市武进漕桥交通客货运输服务部（以下简称漕桥服务部）的驾驶员孙某驾驶保险车辆与行人王某相撞，导致王某受伤。事后王某向常州市武进区人民法院起诉，经法院判决，由漕桥服务部赔偿王某各项损失113167.88元（含精神抚慰金2万元）。漕桥服务部在判决后支付了上述赔款。在支付了赔款后，漕桥服务部向保险公司索赔93167.88元（不含精神抚慰金2万元）却遭到拒绝。为了维护自己的合法权益，漕桥服务部委托常州保险索赔资深人士董毓新先生通过司法途径维权。常州市天宁区人民法院于2008年3月4日受理该案。被告保险公司在法庭上辩称，对于第三者的损失本公司有权进行重新的核定，其中要扣除医保范围外的医疗费，希望法院根据票据重新核算后依法判决。
法院认为，保险合同真实有效，漕桥服务部在发生了保险事故后依约向保险公司申请索赔并无不当，法院的生效法律文书已经确定了第三者损失的金额，法院对此予以确认。法院同时还认为，在医疗费方面，保险公司主张要扣除医保范围外的金额，因该约定限制了被保险人的权利，属于免责条款的范畴，根据保险法的相关规定，该免责条款必须对被保险人进行明确说明方能生效，现保险公司无法提供已经就此条款向漕桥服务部明确说明的证据，故此约定对漕桥服务部不产生效力，保险公司这一主张法院不予支持。
针对此案，董毓新认为，从表面看保险公司的拒赔理由似乎是成立的， 因为现行强制保险条款及商业保险条款都规定了保险人按国家基本医疗保险标准进行核赔，然而深入分析保险公司的拒赔理由实际是不成立的。
首先，医疗部门如何救治伤者，作为事故双方都没有能力进行干预，尤其是广大车主（被保险人），本着救人第一的想法，医院来催款赶紧付款就是了，根本不可能对医生指手划脚。但是等到事故依法解决之后，要保险公司赔偿了，保险公司却要重新审核了，这显然是不合理的。因为医疗费依法是必须赔偿的，而保险公司却只能赔偿医保内的，那么医保外的就只好自认倒霉了，这与保险的基本原则——损失补偿原则是相违背的。保险公司会说侵权纠纷与合同纠纷是两回事，这是混淆视听，因为保险条款规定被保险人依法承担的赔偿责任保险人予以赔偿，所以在这里侵权纠纷与合同纠纷基本上是一回事，因此很多法院把这一类的侵权纠纷与合同纠纷一并审理。其次，保险条款是保险公司单方面制定的格式合同，依照合同法的相关规定，这种无理免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。
再次，依照保险法的相关规定，保险免责条款至少应当作明确解释，事实上保险公司基本没有做这项工作。董毓新告诉记者，保险公司是利用自己的强势地位谋取不当利益，此事应当引起社会各界的重视。
童家松 马奔
编辑： 来源：扬子经济时报
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