“脑脊液鼻漏”手术归什么科室做？看到这个“脑”字，很多人自然而然地会想到脑外科。随着科技的发展和医学的进步，修补脑脊液鼻漏的难题更多地交给了耳鼻咽喉科——经鼻内镜的手术，不仅使得患者的创伤更小，而且修补的精准度更高。近日，在南京大学医学院附属鼓楼医院江北国际医院的手术室里，耳鼻喉科就开展了这样一台经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术。不需要大动干戈地开颅，在一根小小的腔镜帮助下，就顺利解决了出现在颅底的问题。
直取病灶！小小腔镜举重若轻
清晨，鼓楼医院江北国际医院耳鼻喉科的住院病区里，护士们在给计划当天上午接受手术的患者及家属交代注意事项。患者握着笔低下头准备签字时，透明的液体如同鼻涕一般，不断从左侧的鼻孔中滴落。
这位患者不是感冒流涕，而是发生了脑脊液鼻漏。所谓脑脊液鼻漏，就是原本存在于颅腔内，用于保护大脑、帮助代谢的脑脊液因颅底创伤而从鼻腔流出。“脑脊液本来就会不断产生，所以问题不在漏液本身，而在于随之而来的颅内感染。漏得太久了，创口还会发生纤维化。”主刀手俞晨杰副主任医师向记者介绍这一问题的严重性：一旦细菌从破洞进入颅腔，造成逆行感染，脑炎等疾病就可能随之而来。因此，通过手术把颅底的洞补上，刻不容缓。
患者的伤处在至关重要的颅底，而担负探查任务的“主将”却是一根不起眼的腔镜。为了让腔镜顺利抵达，俞晨杰副主任医师耐心地在仅几毫米宽的鼻腔中用纱布扫清鼻腔中的障碍，从而获得更加开阔的视野，为准备出征的腔镜“开路”。“哪个地方影响视野，我们就逢山开道，遇水搭桥，所以有时要切除一部分组织。”耳鼻喉科主任医师赵华参与了手术的整个过程，并为记者打了个比方：“其实医生动手术就是这样，总是要做一些缝缝补补的事情。”
随着前方道路被打通，腔镜得以从患者的左侧鼻孔顺利进入鼻腔，直取病灶。在一旁的屏幕上，患者颅底的脑脊液漏点如米粒大小的“珍珠”，清晰可见。赵华主任医师指着漏点说：“你看，清亮的液体伴着少许血迹，像烟雾一样流出来的，就是脑脊液了。”找到漏口后，俞晨杰副主任医师细致地把漏口附近的软组织清理掉，让漏口在腔镜的“观察”下尽收眼底。
病灶找到了，接下来就是修补。医生们在进行经鼻内镜检查前便已经从患者的腿部取下了一块组织，作为“补丁”的材料。为什么是腿部？赵华主任医师解释：“腿部的筋膜比较坚韧，密度高，能够完整地把洞修补起来，适合作为修补材料。”
在腔镜的“指引”下，俞晨杰副主任医师用镊子夹起分离过的组织，依次将脂肪、肌肉和阔筋膜填到创口上，最后用碘浸过的纱布把创口盖好，以防止细菌感染。
随着手术顺利完成，大家都松了口气。“做这个手术，就是要心有猛虎，细嗅蔷薇。”赵华主任医师形象地说：“既要大胆地去挑战高难度，又要极其精细地把手术做好。”
脱胎换骨！新技术免去患者开颅之苦
别看腔镜手术又快捷又方便，其实以前做同样的脑脊液鼻漏手术，阵仗可大着呢。
“传统的手术做法是开颅，也就是把脑子‘掀开’找。”俞晨杰副主任医师告诉记者，开颅手术的危险系数很高，难度也很大，患者可能有生命危险。即使手术成功了，患者也遭到了相当大的创伤，恢复周期也较为漫长。而经鼻内镜手术成功率很高，在90%左右，而且比传统的开颅手术更加精准，并发症很少。
俞晨杰副主任医师介绍，以前这个手术不是耳鼻咽喉科做的，而是神经外科做。“内窥镜技术的发明，使耳鼻喉科用微创手段完成颅底手术成为了可能。医生选择哪种技术来做手术，都是根据患者的需要来的。显然使用内窥镜技术比开颅更安全，所以它就成为了脑脊液鼻漏手术治疗的主流方案。”
内镜经鼻脑脊液鼻漏修复术说来容易，其实对医生和设备的要求相当高，属于难度系数最高的4级手术。“从手术过程本身而言，最难的是定位漏点。” 俞晨杰副主任医师说，虽然术前可以通过CT和核磁共振判断漏点位置，但也要和患者进行面对面的交流和检查。“基本判定大致方向后，才好进行内窥镜的手术。”更不得了的是，在俞晨杰副主任医师看来，内镜经鼻脑脊液鼻漏修复术在鼻内镜颅底手术的范畴里，还“只是个入门级的手术”。
“目前，这种技术的高端应用舞台在于恶性肿瘤手术。”俞晨杰副主任医师告诉记者，以往，颅底是脑外科的“禁区”，要想到达非常困难。即使通过开颅把大脑“翻起来”，有些区域也是达不到的。因此，以前有些病例会非常让人绝望，比如鼻咽癌等病人只能采用放疗。“以前面对这种病人，都只能说‘就这样吧，放化疗去吧’。对于耳鼻喉医生来说，这是非常无力、无奈的事情。”幸运的是，随着这些年的医学技术、理念进步，用内窥镜突破“禁区”、治疗这些疑难病例也成为了可能。”
超越自我！技术与合作铸就辉煌成绩
提到耳鼻咽喉科，很多人都会觉得它只负责“三炎一聋”等相对“不那么严重”的疾病。实际上，现在鼓楼医院江北国际医院的耳鼻咽喉科除了治疗耳、鼻、喉、颈的常见疾病，在治疗多种耳鼻咽喉疑难杂症乃至解决一些颅底问题方面也卓有建树。钱晓云主任医师告诉记者，作为江北国际医院第一批进驻的科室，耳鼻咽喉科已有设备、功能和人员配备齐全的门诊和病区。鼓楼医院本部耳鼻咽喉科能做的所有检查、手术，95%以上都能在江北国际医院同步开展。除了经鼻内镜手术外，鼓楼医院江北国际医院耳鼻咽喉科也擅长以人工耳蜗手术为核心的听觉植入技术，乃至一些精细高难的头颈部肿瘤手术等。
像内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术这样的手术，不论在本部还是江北国际医院，都是“常规操作”。不久前，鼓楼医院江北国际医院曾为一位情况类似的患者成功实施了经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术。这位患者告诉记者，自己术后恢复良好，没有任何的不适，甚至“感觉身体状态比之前还要好”。这位患者来自安徽，此次到鼓楼医院就医，完全是“慕名而来”。
俞晨杰副主任医师说，优良的基本功是鼓楼医院江北国际医院得到患者信任的前提条件。“我们有时会做一些更困难的手术，比如将被肿瘤侵占的脑膜切除再修补起来，也就是颅底的重建。颅底重建技术，就是我们做这些疑难手术的基本功之一。有了基本功，才有底气去做复杂的肿瘤手术。”
赵华主任医师补充说，科室间的合作传统也是鼓楼医院江北国际医院的一件法宝：“我们耳鼻咽喉科和各个兄弟科室有很好的合作关系，包括影像科、肿瘤科、神经外科等等。”赵华主任医师介绍，鼓楼医院江北国际医院有一个多学科讨论的会诊制度，一到两周组织一次，以便让疑难疾病患者得到最好、最合理的治疗方案。
高下：耳鼻咽喉头颈外科 主任医师，南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科行政主任，南京鼓楼医院耳鼻咽喉研究所所长，医学博士，南京大学教授，南京大学、南京医科大学博士生导师。从事耳鼻咽喉头颈外科临床工作30年，临床技术全面，主要从事耳聋外科治疗和基础研究，尤其在人工耳蜗植入为代表的听觉重建临床和基础研究、毛细胞再生、耳聋相关基因的研究方面有突出的贡献。
出诊时间：周一全天（本部著名专家门诊）、周五上午（江北国际医院）
钱晓云：耳鼻咽喉头颈外科行政副主任，医学博士，硕士生导师。擅长耳鼻咽喉头颈外科常见、疑难病及相关肿瘤的诊断和手术治疗，尤其是咽喉科疾病的内镜下微创手术、嗓音外科手术、咽喉及头颈肿瘤手术、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的诊断及手术治疗以及感音神经性耳聋的外科治疗。
出诊时间：周一下午（本部专家门诊），周三上午（本部著名专家门诊），周四上午（江北国际医院）
赵华：耳鼻咽喉头颈外科 主任医师，擅长耳鼻咽喉头颈肿瘤外科及鼻内窥镜外科；鼻炎、鼻窦炎的诊治和鼻部良、恶性肿瘤的诊治；耳聋、耳鸣、眩晕的诊断和治疗；鼻畸形及喉气管损伤修复手术。在喉嗓音外科及微创技术方面有较高的水平。
出诊时间：周一上午、周二下午 、周三上午、周四下午（江北国际医院）
沈晓辉：耳鼻咽喉科 主任医师，擅长耳鼻咽喉-头颈外科常见疑难病诊治，尤其擅长喉、下咽、头颈部肿瘤以及鼾症鼻内镜下手术。
出诊时间：周四全天（本部专家门诊）、周一上午（江北国际医院）
陈杰：耳鼻咽喉头颈外科 主任医师，博士。擅长耳鼻咽喉常见病及疑难病的诊治，尤其擅长耳部疾病和耳聋的诊治，主要包括：中耳炎、鼓膜穿孔、胆脂瘤、耳硬化症、耳部颞骨肿瘤、突发性耳聋及其他各种耳聋等，擅长各型中耳炎鼓膜穿孔手术、胆脂瘤手术、中耳听力重建手术等。
出诊时间：周一全天（本部专家门诊）、周三上午（江北国际医院）
陈峰：耳鼻咽喉头颈外科 副主任医师，从事耳鼻咽喉头颈外科工作十余年，擅长鼻科疾病的诊治，尤其是鼻内镜外科及其延伸外科。
出诊时间：周四全天（本部专家门诊）、周二上午（江北国际医院）
通讯员 柳辉艳
扬子晚报/紫牛新闻记者 蔡蕴琦 周碧莹
视频 杨泽华
校对 李海慧
