一张“健康存折”、一个“家庭健康小组”、一份“运动处方”……出现在江苏基层医院的这些新事物，正悄然改变着群众的健康生活。记者从省卫生健康委获悉，江苏自2024年起连续三年将“基层慢病筛防中心建设”纳入省政府民生实事，截至目前全省已累计建成基层慢病筛防中心200个，完成高血压、糖尿病等慢病筛查超550万人次，推动基层卫生服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”深度转变。

一站式筛防，让慢病管理更有体系

走进南京市江宁区禄口街道社区卫生服务中心，原本仅100平方米左右的慢病管理区域，如今已扩建为400平米左右的省级基层慢病筛防中心。围绕“早筛、早防、早治”目标，按“两筛三防”流程布局，分设诊前服务区、并发症和靶器官损害筛查区、普通慢病门诊、专家门诊诊疗区等功能区域，配备双能X线骨密度检测仪、肝纤B超、24小时动态血压、免散瞳眼底照相机、动脉硬化筛查等设备，实现常规检查、专家门诊、并发症筛查、随访、家医签约、健康宣教、运动饮食处方制定等一站式就医服务全流程。

“过去慢病管理更像开药的‘方便门诊’，筛查覆盖不足、并发症发现晚、管理不成体系等问题比较突出。”该中心慢病筛防中心项目负责人吴珊珊表示，创建慢病筛防中心，正是要破解基层慢病防控“重治疗、轻预防”的痛点。精细化管理带来看得见的变化：筛防中心服务“三高共管”人群血糖、血脂、血压共同达标率提高至62.1%。中心还开设高频次专家门诊、设置联合病房，让居民在家门口就能看上专家；即便在非工作时间，居民也能通过微信群向慢筛医护咨询，及时得到解答和指导。

在泰州张甸镇中心卫生院，居民手里多了一张“健康存折”。参与体质监测、运动打卡、健身课程、慢病干预、健康讲座等，都能攒进“健康积分银行”，再兑换运动手环、健身小器材、体质监测、中医保健、血压血糖监测等服务。68岁的“三高”患者李兰英上个月攒了160分：“我兑换了一次眼底筛查、多普勒血流检查，还有专属一对一运动指导，服务真的特别贴心！”2025年，该中心累计参与居民超2000人，完成积分兑换500余人次，群众健身热情被有效调动，从“要我健身”转向“我要健身”。

变化也发生在日常生活中。傍晚的慢病筛防中心室外，舒缓的音乐常常响起，辖区居民在专业社会体育指导员的带领下抬手屈膝，整齐有序地练起八段锦。“以前治病只靠吃药打针，现在常来活动筋骨、科学锻炼，身体轻松多了，各项慢病指标也稳定不少。”居民王桂芳说。主动锻炼、科学养生，正成为越来越多慢病患者的选择。

创新干预模式，从“管好一个人”到“护好一家人”

把膳食和运动写进“处方”，是基层慢病干预的新抓手。南京迈皋桥社区61岁的古女士有十余年高血压史，还伴有脂肪肝，体重66.7公斤，BMI达27.1kg/㎡，体脂率39.8%。许丽家庭医生团队结合她的年龄、基础病和生活习惯，联合中心运动处方医生，为她量身定制“限能量平衡膳食+循序运动”的综合方案。经过10个月的系统管理和个性化指导，古女士血压控制达标，减重21.8斤，BMI降至22.6kg/㎡，体脂率降至28.9%，遵医嘱停用所有降压药，耐力和肌肉力量也明显增强。

为把“以健康为中心”落到实处，南京市溧水区柘塘中心卫生院将膳食与运动指导嵌入慢病管理全流程，构建起“评估—处方—示范—跟踪”四位一体的闭环：由全科医生、膳食营养专业人员、运动处方师依据综合评估结果，为建档患者同步开出慢病健教处方、个性化营养处方和运动处方，并配套自我监测计划。2025年，该院为142名慢病患者建立健康（体重）管理档案并提供非药物干预，其中56人完成3个月随访复评，平均体重下降，血压、血糖控制达标率提升22个和10个百分点，患者健康管理知识知晓率从60.7%提高到82.1%。

干预的单元，还从一个“人”扩展到一个“家”。74岁的南京市鼓楼区幕府山社区居民姚志强，在2024年初的老年体检中被查出空腹血糖高达11.12mmol/L，血压、血脂等多项指标也超出正常范围。家庭医生冯淑媛没有止步于单次诊断，而是引导他签约家庭医生服务、纳入规范化慢病管理；随后的随访中，她注意到每次陪同前来的老伴姚月英身形偏胖，便建议夫妻俩一起做评估、共同管理。如今，老两口绑定了同一个“家庭健康小组”，每月按时测血压血糖、参加健康讲座、完成医生建议的检查，都能累积家庭积分，还能兑换糖化血红蛋白检测等服务。坚持有了看得见的回报，两人主动健康管理的劲头更足了。“慢病管理不只是开药和检查，更是生活方式的引导和亲情的唤醒。”幕府山社区卫生服务中心相关负责人王凤表示，中心建成以来一直坚持以家庭为健康管理单元，打造“专家托底、筛防融合、体卫协同”的综合服务模式，推动慢病管理从“个体诊疗”向“全家健康”延伸，居民满意度达98%。

一组数据勾勒出这张“筛防网”的密度：截至目前，全省200个基层慢病筛防中心已累计完成高血压、糖尿病等慢病筛查超550万人次，发现高血压高危人群63.53万人、糖尿病高危人群39.99万人、血脂异常97.56万人，新确诊高血压患者22.32万人、糖尿病患者13.46万人，完成慢性病患者并发症筛查151.19万人次，累计为50.12万名慢病患者落实“三高共管”综合干预服务。随着基层筛防网络越织越密，越来越多的居民在家门口享受到综合、系统、连续的健康管理服务，“主动健康”正从理念变成习惯，“全家健康”也从愿景走向现实。

扬子晚报/紫牛新闻记者 许倩倩

校对 王菲