每周，泰州姜堰区刘大伯的家庭医生都会上门为他做两次康复训练，并指导、叮嘱他怎么用药、怎么活动、怎么调理等等，甚至比儿女都细心；在距泰州100多公里外的南京，孕妇王女士正准备回盐城老家待产，而她也不用为产检信息的异地流转而奔波，因为全省的孕产妇保健档案都已经实现了互联互通……十五年前，这一切都还难以想象。自2009年国家基本公卫服务项目实施以来，江苏以“先行者”的担当和探索，将一张覆盖全省、公平可及的健康“防护网”越织越密，推动基本公卫服务从“有”到“优”、从“均等化”迈向“优质化”，让城乡居民都能在家门口享受到这份“健康守候”。

基层家医“沉下去”，健康福祉“升上来”

王瑶是泰州市姜堰区张甸镇大丁村今年刚入职的大学生驻村医生，管理着1235余名村民的健康档案。在二季度老年人免费体检工作中，她通过问诊和基本的体格检查怀疑村民张大伯可能患有慢阻肺，便开了申请单给他免费去上级乡镇卫生院做进一步检查，最终确诊了慢阻肺。随后，她便将张大伯的诊断结果、肺功能报告等详细信息归入其个人健康档案，建立专门的慢病管理台账，以便进行后续系统性的随访。

在基层，家庭医生扮演着群众生命健康的“守门人”角色，既是守护健康第一道防线的“首诊者”，也是打通医疗服务“最后一公里”的“贴心人”。“除了随访记录，我们也会对这些村民进行用药指导、依从性教育等。”王瑶介绍说，对用药依从性较差的老人，还会一对一制定服药计划表，对出现并发症风险的患者，也会现场联系上级医院协助转诊，确保诊疗衔接顺畅。据了解，大丁村常驻人口家庭医生的签约率约70%，老年人签约率达84%，慢病患者有“健康台账”，孕妇和儿童享全程管理，孤寡老人也有了贴心的“健康监护人”。

南京幕府山社区居民老陈今年75岁，是该社区卫生服务中心家庭医生冯淑媛管了三年的高血压患者。前阵子，冯医生下社区没见着老陈，打电话才知道一周前老人摔了膝盖，如今只能躺在床上。了解情况后，冯医生第一时间拎着出诊箱上门，既看膝盖又盯血压，还帮助老陈通过手机签了家庭医生个性化服务包、建了家庭病床。接下来的一个月，冯医生便成了老陈家的“常客”。变化一天天显现出来，老陈的膝盖肿消了，可以慢慢弯曲，血压表上的数字又回到了“安全线”。

这些都只是家庭医生团队日常工作的一个缩影，他们把家庭医生工作室直接“搬进”社区，打破“居民上门找医生”的传统模式，转为“医生主动靠居民”。“比如对于失独孤寡及80岁以上的老人，我们的家庭医生每个月都会‘顺路’去他们家‘查查房’，聊聊最近的‘烦心事’。生病时想建个家庭病床，更是‘份内事’。”幕府山社区卫生服务中心主任王凤说。基本公卫宣传也早已不是在社区开个“小讲座”这么简单，它融在家医和居民拉家常的“碎话里”，记在印着中医辨识的摇扇上，留在网格微信群里家医发的养生提醒中……

中医也是慢病健康管理的“忠诚合伙人”

江苏作为中医药强省，将中医药深度融入基本公卫项目，尤其是在慢病管理中，将中医健康管理融入慢病随访、将中医适宜技术作为重要的康复工具等等，也形成了独具特色的“江苏做法”，有效推动“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的分级诊疗格局形成。

家住盐城市盐都区盐渎街道的王先生去年2月突发脑梗，为求进一步康复治疗，于当年3月来到社区卫生服务中心慢病中医康复科。入院后，医生对其进行了详细的功能评估，综合运用运动疗法、作业疗法、物理治疗等现代技术，结合针刺、泥灸等传统中医手段，形成中西医结合的独特康复优势，确保治疗方案更具个性化与有效性。最初，王先生日常生活活动能力有依赖，到现在能够独自进行穿衣、进食、梳妆、如厕等日常生活基本动作，还能经营自己的小吃店，生活质量明显提升。

据了解，盐渎街道社区卫生服务中心的慢病中医康复科下设理疗中心、康复中心、中药房三大功能区域，可以提供中医健康指导、中药饮片调剂、针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸、穴位贴敷及康复理疗等特色服务，全面满足了社区群众中医药健康需求。盐城市卫健委副主任、市疾控局局长李军民介绍，在重点人群健康管理方面，针对老年人，通过填写《老年人中医药健康管理服务记录表》完成体质辨识，再根据辨识结果从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等维度提供个性化中医药保健指导；针对儿童，在6、12月龄向家长传授按摩与捏脊方法，18、24月龄传授迎香穴、足三里穴按揉技巧，30、36月龄传授四神聪穴按揉方法。“目前，年度老年人中医药健康管理服务达6400人次，覆盖率超80%；0-36月龄儿童中医药健康管理服务2500余人次，服务率达86%。”

服务内容从“标准化”走向“个性化”

随着2025年“体重管理年”的正式启动,公众对体重健康管理的重视程度也日益提升。在南京幕府山社区卫生服务中心，医生、运动处方师，甚至体育指导员的参与，结合智能设备检测，数据同步云端，“评估—处方—执行—跟踪”的全流程闭环得以构建，越来越多的居民享受到了科学、专业、健康的体重管理服务。此外，一些未被管理的老人、慢病患者，也能因此被纳入健康管理，反哺基本公卫服务。

退休居民任先生在2021年确诊糖尿病，虽然规律服药，但难抵美食的诱惑，所以体重超标、血糖控制不佳，还因曾经膝盖受伤而不怎么运动。负责慢病管理的陈医生推荐他进行运动干预管理，与他签约了运动干预服务包。考虑其膝盖不好，便为他定制了个性化运动处方，每月复查相关指标，调整运动强度和时间。起初运动不舒服也想放弃，但在医生的鼓励下坚持两周后不适基本消失，现在每周三次运动，心肺功能明显提升。前不久参加社区医院老年人免费体检，各项指标均正常，尤其低密度脂蛋白明显下降。

以往，基本公卫的服务对象多是老年人、慢病患者等“高危人群”，但现在越来越多的年轻人都开始主动关注并参与其中。在泰州姜堰区，今年30岁的张小姐严格控制饮食，坚持去健身房锻炼，但体重就是下不来，通过同事介绍得知，张甸镇中心卫生院有个性化家庭医生签约服务可以满足不同人群的健康减重需求，咨询后便办了1288元＋480元的点单式服务套餐。“传健身房只能运动撸铁，这里有专业的医生从运动到饮食给我全程管理，真的比健身房更‘私人定制’，健康管理更是‘不用烦’了。”张小姐说。还有刚上大一的小陈，暑假陪家人去看病时看到医院基本公卫服务包的易拉宝简介，对其中的运动干预点单式服务包也产生了兴趣，第二天便来到这里，医生根据他之前打篮球脚踝受伤的情况，开具了更安全的运动处方，临近开学，他的体重从原来的220斤降到了180斤。

“居民通过家庭医生签约不仅可以享受到个性化的健康管理建议，还有如健康教育、生活方式干预、定期随访等精细化的管理，以及来自公卫医师的预防保健和健康教育服务等，更能免费得到来自市级、省级医联体专科医生的专业技术支持和业务指导。”张甸镇中心卫生院健康管理中心主任周敏介绍说，年轻人的健康需求更加多元，一定程度反向驱动服务模式的优化与创新，从“被动管理”向“主动服务”转变，服务包的设计也更丰富、更精准，全人群的健康素水平也在稳步提升。

视频 许倩倩

扬子晚报/紫牛新闻记者 许倩倩

校对   朱亚萍