人均预期寿命达85.21岁，位居全省第一；居民健康素养水平提至43.03%，高于同期国家和江苏省健康素养平均水平；多项健康指标居全国前列……2024年9月，获批中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目后，苏州围绕市民重点健康需求，从供给侧“体系重塑”和需求侧“精准对接”双向发力，重点打通“三医”协同、分级诊疗、支付改革、数据治理等深化医改“难点”，构建富有韧性、连续协同和公平可及的医疗卫生服务体系，以人为中心，满足居民多样化、个性化、高品质的健康需求，积极探索公立医院改革与高质量发展的“苏州路径”。

据苏州市卫生健康委党组书记、主任章鸣林介绍，目前该市已建成城市医疗集团14个、紧密型县域医共体13个、专科联盟108个、远程协作网29个。在原有五大救治中心的基础上，于今年创新启动“新三大中心”建设。章鸣林介绍说，“未来在苏州就医，预约、检查、缴费、出入院可以一站式办理，流程更优，不用再在医院里跑来跑去，重特大疾病各医院均可一键发起全市专家会诊；服务能力更强，在各医院均能享受到全市最好专家的服务，出院后基层医疗卫生机构能够及时跟进做好康复、随访等健康管理，真正让群众进院更放心、在院更舒心、出院更安心。”

更紧密的城市医疗集团

“无缝衔接”为出院患者“托管”健康

随着“快速康复”理念的推广，很多手术可以实现当天手术当天出院，但是出院并不代表完全康复了。苏州工业园区卫健委聚焦出院患者健康管理“小切口”，守护居民“大健康”，从既往的“出院即结束”转变为现在的“离院不离医”，受到患者及家属广泛赞誉。

82岁的曹阿婆家住苏州工业园区金鸡湖街道，一周前因为高烧和肺部感染住进苏州大学附属第四医院（以下简称苏大附四院），出院时曹阿婆却百般担心，自己有高血压、颈动脉斑块，住院时有医务人员的专业指导、护理，回家后该怎么办。然而，她刚踏进家门，金鸡湖社区卫生服务中心的电话便如约而至：“曹阿姨，您的健康档案已转至我们中心，明天我就上门看看您！”从医院到社区，健康管理“无缝衔接”，曹阿婆安心不少：“人还没踏进家门，就有人‘管’上了！”

“开展出院患者健康管理服务，‘上级医院愿意放、基层机构接得住’是前提。”苏州工业园区卫健委党组成员、副主任巢为农介绍说，能够把出院病人无缝“管起来”，得益于园区在紧密型城市医疗集团上不断谋创新、求突破。近年来，苏州工业园区组建了以苏大附四院为牵头单位，4家二级医院、7家社区卫生服务中心为成员单位的“1+11+X”的紧密型城市医疗集团，实现人才下沉帮扶、上下用药全面畅通、急危重症救治协同以及居民健康全周期服务。

患者在苏大附四院出院时，医生在征得其知情同意后，会将其门诊、住院、影像、检验等信息汇总，形成一份完整的个人“健康护照”，通过双向转诊系统，将出院患者信息“一键下转”至基层医疗机构，由基层机构医疗“无缝衔接”为出院病人提供后续的康复、治疗管理，确保患者“出了院门、进了家门、服务上门”。同时，苏大附四院建立下转患者回访机制，社区卫生服务机构的医务人员通过培训、远程会诊平台与上级专家联动，实时反馈患者恢复情况。

据悉，自今年8月份试行开展出院患者健康管理服务以来，苏州工业园区基层医疗机构已收到二三级医院下转患者信息209条。

完善的出院管理服务，正是苏州打造区域优质高效整合型医疗卫生服务体系的生动写照。围绕医疗服务供给侧改革，苏州通过城市医疗集团、紧密型县域医共体、专科联盟建设，打破各级各类医疗机构的“边界”，让医疗资源更为均衡合理地上下联通流动。

苏大附四院医生正在和苏州工业园区星海医院进行线上会诊

作为主城区城市医疗集团牵头单位，苏州市立医院通过资源整合与功能重构，已形成苏州市立医院城市医疗集团“1个核心医院（含4个综合院区）+2个专科医院（妇幼、康复）+9个基层卫生机构”的健康服务网络，覆盖全生命周期，辐射多专科领域。针对基层儿科薄弱的现实问题，苏州大学附属儿童医院牵头成立了苏州市儿科专科联盟，在市域范围内通过“府院合作、资源下沉、学科共建”模式，合作共建了张家港市儿童医学中心、吴江区儿童医院，有力增强区域儿科诊治能力，逐步实现全市儿科发展“一体系”“一张网”“一张床”。

更高效的县域医共体

“专家跑”替代“患者跑”，三级医院深度下沉

最近，记者走访了张家港市大新镇人民医院，在门诊大厅看见了和大医院一样的智慧医疗自助机，居民可在自助机上预约张家港市第一人民医院的专家号。记者从苏州市卫健委获悉，张家港市、吴江区率先开展紧密型县域医共体建设，已建成胸痛、卒中、危重孕产妇、危重新生儿和儿童、创伤等重大急性病救治中心和医学检验、医学影像、心电诊断、病理诊断、消毒供应等五大资源中心，下沉三级医院全科医生、慢病医生、专家号源，畅通双向转诊。

“专家跑”替代“患者跑”，据悉，张家港市第一人民医院中医科、针灸科、呼吸科、消化科、神经内科等14名专家在大新镇设立常驻门诊，开设糖尿病、肿瘤、妇科、康复和全科5大联合病房，选派8名骨干医务人员和管理人员前往大新医院担任执行主任，团队人员每周至少3天参与联合病房医疗工作。值得一提的是，该院“心电一张网”建设已经覆盖6家基层单位，累计完成心电图报告1000余份，病患抢救效率大幅提升。

59岁的程先生是一家医疗器械公司的工程师，去年11月8日上午，他在单位开会时突然感觉胸闷、恶心，同事开车送他去最近的大新镇人民医院。但刚刚到达医院，程先生突然失去意识，心跳呼吸骤停。

“我们常说‘时间就是心肌，时间就是生命’。”大新镇人民医院内科副主任医师蔡峰介绍说，“心电一张网”打通了患者的“生命通道”，为挽救濒死心肌赢得了宝贵的时间。“患者入院后，我们立刻为他做了心电图，一系列的报告实时上传到张家港市第一人民医院，那边导管室就已经启动了，手术团队即刻集结待命。”蔡峰回忆说，程先生从发病到开通血管仅用了30分钟，整个过程没有耽误一秒的救治时间。

记者见到程先生时，他早已经重返工作岗位，还经常出差跑业务。程先生告诉记者，他还专程赴北京咨询专家，得到的答复是：“抢救及时、手术专业，没有留下后遗症。”他签约了家庭医生，蔡峰医生团队微信上把他的血压、血糖都“管”了起来，每天都提醒他作息规律、戒烟戒酒。“现在我烟戒了、觉足了，每天都锻炼。”程先生说。

抗癌路上有了“导航员”

“三大中心”构建全周期疾病防治体系

2025年苏州创新启动“新三大中心”建设，即市县两级肿瘤防治中心、市县镇三级慢病防治中心、全域跨院MDT中心，在困扰市民程度最深的健康问题上，进一步突破构建“防、筛、治、管、康”一体化全链条。

相较一般慢性病的长期隐性危害，癌症以“病程进展快、治疗费用高、家庭冲击大”的特点，成为疾病防治亟待集中力量突破的“攻坚战”。针对恶性肿瘤长期位居苏州市死因谱首位这一现状，苏州依托苏大附一院建立市级肿瘤综合防治中心，牵头对发病率高的肺、肠道、胃、甲状腺、乳腺、前列腺、肾、食管、皮肤、宫颈，以及儿童白血病、淋巴瘤、脑肿瘤等13个肿瘤病种成立专病诊疗中心，实现肿瘤患者从高危筛查、早诊早治、规范化诊疗到康复随访的全周期一体化管理。苏州建设跨院多学科诊疗（MDT）协作中心，整合全市优质资源，为患者提供“一站式”方案，减少异地就医。近5年，该市恶性肿瘤死亡占比从29.63%下降到23.54%。

作为首批入选的县级公立医院之一，2022年11月，张家港市第一人民医院率先开展了肿瘤防治中心建设工作， 通过整合区域医疗资源、强化技术协作、推进信息化建设等，致力于构建“防、筛、诊、治、康”全周期肿瘤防治体系，着力提高恶性肿瘤早期发现率、着力降低恶性肿瘤发病率及死亡率，提高患者5年生存率。

李大爷第一次踏进张家港市第一医院的肿瘤防治中心时，手里紧紧攥着一叠检查报告，“肺部占位”四个字像巨石压在他心头。就是此时，他的“个案管理师”吴丹妮护士主动联系了李大爷，并全程陪伴他走过了新辅助化疗和手术的全治疗流程。在化疗第二周，李大爷出现严重口腔溃疡、进食困难，他本打算硬撑到下一次门诊，吴丹妮却在例行电话回访中敏锐地察觉异常，协调营养科会诊，制定了营养糊和漱口水。更让李大爷感动的是，每次见医生前，吴丹妮都会帮他整理好问题清单，每次复杂的检查安排，她都协调得井井有条。那一刻，李大爷觉得眼前这位个案管理师不仅是专业的医疗“导航员”，更是他抗癌路上最信赖的伙伴。

“以前是‘病人找医生’，现在是‘医生找病人’。”张家港市第一人民医院党委书记高嵘介绍，该院借助肿瘤防治管理信息平台，对常见的13个肿瘤单病种进行“专项”管理，通过实行“专科医生+ 个案管理师”签约模式，随时回答患者及其家属的困惑，加速患者康复，减少并发症对患者的影响。“借助这一平台，我们团队可以为病人提供系统性的科普宣教、复诊提醒、心理、营养、膳食、运动及随访工作等。同时，通过对13个肿瘤病种数据库、专病库的建设，推动肿瘤临床研究更深一步的开展。”高嵘介绍说，就在今年，该平台还新增了肿瘤高危人群的AI筛查功能，可自动识别并提示风险，把目标人群及早纳入高效管理。

聚焦“小而精、专而强”

基层医疗服务“出圈”，慢病防控精准触达

记者从苏州市卫生健康委获悉，聚焦糖尿病、高血压、慢阻肺、骨质疏松等主要慢性病的精准防控和全周期管理，全市建立了以市慢病管理中心为统领、3个慢病专病管理中心为技术支撑、10个县级市（区）慢病管理中心为纽带、148家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为网底、纵横协同的慢病管理体系。成立了苏州市慢病管理中心，首批确立了3个专病管理中心：苏大附一院（慢阻肺）、苏大附二院（骨质疏松症）、苏州市立医院（高血压、糖尿病），构建优质高效整合型慢病防治体系。

简单配药、看看小毛病……这是不少居民对社区卫生服务中心的印象。如今，这些“小医院”在日积月累的强基增能后，可提供越来越丰富、越来越专业的就医服务。

苏州市相城区锚定“专科特色化”， 开展“一院一品”的基层医疗卫生阵地建设，打造了元和街道社区卫生服务中心皮肤科，太平街道社区卫生服务中心糖尿病科、黄桥街道社区卫生服务中心康复科等多个基层品牌，让更好的口碑“走出去”，把更多的患者“引进来”。最近，记者来到了元和街道社区卫生服务中心，该中心的皮肤科聚焦“小而精、专而强”的特色服务，逐步完善了皮肤临床专科，并填补了相城区皮肤病急诊服务的空白，年门诊量稳定在40万人次以上，有相当一部分患者是从外地慕名而来。

据统计，去年苏州全市基层诊疗量逾5883万人次，基层诊疗量占比超53%。“我们开展了慢病人群基线分析，通过数据治理，将127万糖尿病和325万高血压患者信息，定向推送给148个社区卫生服务中心和乡镇卫生院，并强化主动上门服务，大力提升基层医疗卫生服务人员的工作效率和服务水平。”苏州市卫生健康委党组书记、主任章鸣林表示，苏州正在探索开发居民个人健康画像，推进医疗健康“五个一档”（一院一档、一医一档、一人一档、一药一档、一病一档）建设。此外，个人AI健康助手“苏医友”和医生智医助手“AI全科医生”也将试点运行。

扬子晚报/紫牛新闻记者 吕彦霖 于丹丹

校对 陶善工