反复头痛、恶心呕吐，伴随面瘫、复视、吞咽困难……激素治疗后症状一次次明显好转，却又一次次卷土重来。更让人困惑的是，多次头颅影像学检查均未发现能够解释症状的病灶。究竟是什么疾病，在影像学上悄然“隐身”，却让患者的神经系统症状不断进展？

近日，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院）神经内科联合血液内科等多学科团队，通过反复脑脊液检查及流式细胞术，最终揭开了一例罕见疾病的面纱——头颅MRI阴性的原发性软脑膜弥漫大B细胞淋巴瘤。

反复头痛、恶心呕吐，“好转”之后又复发

患者是冯爷爷（化名）今年77岁。2025年6月，他没有明显诱因出现全头疼痛，并伴有恶心、呕吐。当地医院头颅CT没有发现能够解释症状的明显异常，但查体发现患者存在口角歪斜。“面神经炎？”这是最初的判断。接受糖皮质激素等治疗后，冯爷爷的头痛和口角歪斜均明显改善。似乎一切都在向好的方向发展。然而，仅仅一个多月后，头痛再次出现。这一次，除了恶心、呕吐，患者还出现了视物重影。当地医院进一步完善头颈部CTA、头颅MRI及MRA等检查，仍未发现明确责任病灶。结合“头痛+眼肌麻痹”的表现，患者一度被考虑为“痛性眼肌麻痹”。再次使用激素，再次明显好转。但这样的“好转”，依旧没有持续太久。

20余天后，冯爷爷的头痛和复视第三次发作，而且比此前更加严重。恶心、呕吐持续存在，行走开始需要家人搀扶，同时还陆续出现腹痛、胸闷等不适。进入江苏省人民医院神经内科病房后，细致的神经系统查体提供了新的线索：他不仅存在双眼外展受限，还伴有伸舌偏斜、咽反射迟钝、软腭上抬无力、构音及吞咽困难等表现。这不是单一脑神经的问题，而是多组颅神经同时受累。持续性头痛、多颅神经损害、行走不稳……病变很可能涉及脑膜系统、颅神经乃至脑干相关结构。然而，一个异常棘手的问题摆在医生面前：脑膜增强MRI依旧没有发现脑膜异常强化。没有明确的脑实质病灶；没有脑膜强化；脑静脉窦血栓也被排除。影像学似乎再一次走进了“死胡同”。

当MRI没有答案，医生把目光转向了脑脊液

面对持续加重的症状，神经内科团队决定进一步进行腰椎穿刺。第一次腰穿显示，冯爷爷脑脊液压力升高至250 mmH₂O，同时存在白细胞增多、蛋白轻度升高等异常改变。结合颅内压升高、多组颅神经损害及脑脊液炎性改变，临床一度考虑“脑干脑炎”，给予抗感染、抗病毒、脱水降颅压及糖皮质激素等治疗。熟悉的一幕又出现了——患者的头痛再次明显缓解。但此时，神经内科团队没有因为“激素有效”而停止追问。因为此前两次发病都已经证明：症状能够被激素暂时压下去，并不意味着真正的病因已经找到。恰恰相反——“激素敏感、停药或减量后短期复发”，本身可能就是一个需要高度警惕的信号。

第一次脑脊液细胞形态学检查，仅观察到少量“淋巴样细胞”，尚不足以给出明确答案。3天后，医生决定再次进行腰椎穿刺。神经内科脑脊液细胞形态学检查发现，一部分细胞出现了明显异常：细胞大小不一，细胞核变形，呈现核异型性。为了进一步明确性质，同一份脑脊液标本被送往不同实验室进行细胞学及流式细胞学检测。最终，流式细胞术捕捉到了决定性的线索：脑脊液中B淋巴细胞比例明显增高，并呈现显著的Lambda轻链限制性表达；结合细胞大小及相关免疫表型，提示存在大量单克隆大B淋巴细胞。至此，诊断方向发生了根本性转变。此前一直被认为可能属于“炎症”“感染”的疾病，真正的病因开始浮出水面——淋巴瘤。

可全身PET-CT又是阴性的，淋巴瘤究竟在哪里？据悉，冯爷爷转入血液内科后进一步完善全身检查，并未发现明确的系统性淋巴瘤病灶。结合患者的临床表现、脑脊液细胞形态学、流式细胞术以及全身评估结果，最终临床诊断锁定为：原发性软脑膜弥漫大B细胞淋巴瘤。

这是一种极为少见的原发性中枢神经系统淋巴瘤类型。与人们印象中的“脑淋巴瘤”不同，它可以主要浸润软脑膜和脑脊液，而脑实质内没有典型肿块。更棘手的是——即便疾病真实存在，部分患者的增强MRI也可以没有明显脑膜强化。

冯爷爷已经77岁，同时合并高血压、糖尿病以及多种血管相关疾病，如何在控制肿瘤的同时兼顾治疗耐受性？神经内科与血液内科团队共同评估后，为患者制定了个体化治疗方案，治疗后患者病情得到有效控制。记者了解到，完成3个疗程和6个疗程治疗后复查PET-CT均未见明显异常；复查脑脊液，压力、细胞数及蛋白等指标恢复正常，流式细胞术未再发现异常细胞群。目前，冯爷爷病情持续稳定，未再出现头痛等症状。

通讯员 李陶然 刘德志

扬子晚报/紫牛新闻记者 吕彦霖