近日记者从江苏省卫健委获悉，南京市建邺区南湖社区卫生服务中心、鼓楼区幕府山社区卫生服务中心、栖霞区西岗社区卫生服务中心、雨花台区板桥社区卫生服务中心、浦口区桥林街道社区卫生服务中心、溧水区柘塘中心卫生院6家单位通过2025年度省级基层慢病筛防中心验收。加上2024年首批通过的6家，南京省级基层慢病筛防中心已达12家，标志着“早筛、早防、早管”的连续性服务进一步在基层落地见效。

一站式、全流程更便民：把慢病服务“装进一次就诊”

据悉，南京市将“挂号—缴费—诊疗—筛查—运动干预—健康教育”整合到同一功能区，让群众少跑腿、少排队。雨花台区板桥社区卫生服务中心新建592㎡基层慢病筛防中心功能区，整合挂号、缴费、诊疗、筛查、运动干预、健康教育等功能，实现从“接诊”到“健康管理”的全流程一体化。居民从进入中心到完成慢病管理服务，全程不出一个区域、不走回头路。

浦口区桥林街道社区卫生服务中心则将基层慢病筛防中心设置在独立区域，通过开设专用挂号缴费窗口、优化就医动线，有效分流高峰时段人群，让居民在同一楼层完成“一站式服务”，满意度显著提升。

 浦口区桥林街道社区卫生服务中心基层慢病筛防中心基础类及慢阻肺筛查设备配备齐全

信息化与流程再造：把“管理精度”装进系统里

依托南京市疾控中心（市卫生监督所）研发并推广的慢病筛防信息管理系统，部分中心率先实现筛查、诊疗、随访、干预全链路的数字化闭环。溧水区柘塘中心卫生院依托系统实现高血压、糖尿病患者筛查数据与家庭医生签约系统自动对接，筛查结果即时生成健康档案，提醒医生进行干预和转诊；居民在就诊后即可收到个性化健康报告，实现数据全链条追溯。雨花台区板桥社区卫生服务中心利用该系统对高危人群实施动态管理和风险分层，将筛查、随访、干预信息实时回传至区级慢病管理平台，确保“每一名患者可追踪、每一条数据可验证”，使管理更科学、更精准、更可持续。

 基层慢病筛防中心运行监测系统

体卫融合与体重门诊：让“运动处方”成为基层标配

鼓楼区幕府山社区卫生服务中心探索“体卫双师协同”模式：运动处方师精准开方，社会体育指导员带教转化，配合智能监测形成“评估—处方—执行—跟踪”闭环，体重管理签约量一年增长322%，把运动干预真正落在居民身边。

溧水区柘塘中心卫生院设立健康体重管理门诊并与中医特色深度融合，配备运动处方、营养处方力量，开展中医埋线、中药茶饮等业务，形成“西医评估+运动干预+中医调理”的组合式管理。

签约牵头、上转下返：连续管理更顺畅

浦口区桥林街道社区卫生服务中心组建11个家庭医生团队，邀请二级以上医院专科专家加入，打通“基层首诊—专科指导—双向转诊”的协同机制，筛查结果第一时间反馈给签约医生，实现“签约一人、服务一链、管理一体”。

浦口区桥林街道社区卫生服务中心家庭医生团队信息一览表

栖霞区西岗社区卫生服务中心依托医联体机制，专家每周固定到基层坐诊，危急重症即时启动绿色通道；同时推出分病种个性化签约服务包，把“全+专”服务嵌入家庭医生管理，连续性与可及性同步提升。

 栖霞区西岗社区卫生服务中心基层慢病筛防中心专家坐诊

体检不“断档”，管理有“回路”

建邺区南湖社区卫生服务中心将肺功能检测纳入老年人体检免费项目，现场解读体检报告，将符合条件的“三高”人群直接纳入慢病管理，并实施积分激励机制，引导主动健康。满意度调查显示，老年人在服务流程、服务规范、就医体验三个维度的满意度分别达到90%、92%、90%。多数老年人表示在社区看病更加便捷，就医体验感好，更愿意留在社区看慢病。

建邺区南湖社区卫生服务中心医生为老年人现场解读体检报告

据悉，根据南京市卫健委统一部署，除本批6家中心建成外，南京另有28家在建同步推进，通过体系化铺开，让群众“看得见的便利、摸得着的守护”不断增多。目前全市已累计完成高血压和糖尿病筛查256845人，其中筛出高血压前期100848人，糖尿病前期29548人，新诊断高血压患者4410人，新诊断糖尿病患者2038人，各基层慢病筛防中心将这些新诊断的慢病患者同步纳入社区慢病规范化管理；糖尿病和高血压并发症全项筛查15707人；开展三高共管19637人，为在管患者开具运动处方8049份。

通讯员 岳超 汪小磊

扬子晚报/紫牛新闻记者 吕彦霖

校对 陶善工